一、产品简介：

　　患者，暮年男性，双肾结石伴积水近20年。主诉“左侧腰部痛楚1月余，加重伴高热1周”入院。1月余前搬运重物后自愿左侧腰部酸胀痛楚，未惹起偏重，1周前无显著诱因下陡然呈现高热，左侧腰部痛楚加剧，排尿不畅，随尿可排出固形物；

　　查尿向例：尿隐血+，白细胞±，尿卵白±，中段尿日常细菌培育阴性，泌尿系B超提示双肾多发结石伴积水，左输尿管上段扩张伴多发结石，商量左侧输尿管堵塞伴熏染，予以左氧氟沙星抗熏染医治后果不佳。

　　转诊我院后，微生物室从患者尿液标本平分辩到草酸青霉，予泊沙康唑抗熏染前提下行手术医治，最终痊愈出院。

　　丝状真菌尿途熏染极端罕见，也是实习室常见污染菌之一，尿标本平分辩到丝状真菌必要郑重商量其临床意旨。然则因为容易漏诊误诊，丝状真菌尿途熏染患者凡是未能获得实时有用的医治，确诊时公共肾脏效用已受损以至统统吃亏。

　　当患者长远有一再尿途熏染症状或尿向例检讨相当，尿细菌培育阴性，向例抗熏染医治后果不佳时，必要警戒是否也许存正在丝状真菌熏染，应富裕领略病史，多次征采合系标本举办一再确认，泌尿体例手术患者应征采术中收罗物如结石、引流液等举办细菌学检修进一步明了病原菌。

　　患者20余年前因表伤导致“蛛网膜下腔出血”，于本地病院诊治经过中，检讨发明双肾结石伴积水，行双侧肾盂切开取石术。15年前体检发明结石复发，于浙江省邵逸夫病院行经输尿管镜取石术，术中发明无法来到结石名望，故放弃手术，之后按期体检随访。近10年发明尿向例一再相当，曾至本地病院检讨提示尿标本中找见菌丝，因无自愿症状，未予偏重。

　　1月余前患者搬运重物后自愿左侧腰部酸胀不适，未予偏重，1周前无显著诱因下陡然呈现发烧，体温最高达39.3℃，伴畏寒、惊怖，自述随尿液排出玄色膜状物。自行服用布洛芬，体温降至平常又复升。

　　本地病院查尿向例：尿隐血+，白细胞±，尿卵白±；泌尿体例B超提示：双肾多发结石伴肾盂积水，右输尿管上段扩张，左输尿管上段扩张伴多发结石。商量左侧输尿管堵塞伴熏染，予左氧氟沙星抗熏染医治，并提倡转诊上司病院。之后患者仍有一再发烧，伴乏力、纳差，排尿不畅，排尿时偶有固形物排出。

　　来我院就诊查血向例：白细胞5.92×109/L，中性粒细胞73.6%；CRP 87mg/L,PCT、SAA、肝素连接卵白均平常；淋巴细胞计数：CD4 T细胞计数平常（693.2细胞/μL），CD8 T细胞计数略低（288.62细胞/μL）,CD4/CD8比值平常。

　　HIV、梅毒、乙肝筛查均阴性。相联查4次尿向例白细胞镜检结果分别较大。中段尿细菌培育阴性。嘱患者征采随尿排出的固形物送检，挑取固形物造形成涂片，镜检可见多量菌丝，真菌培育提示草酸青霉发展。商量也许存正在丝状真菌尿途熏染。

　　查体：体温:36.5℃ 脉搏:81次/分 呼吸:17次/分 血压：130/80mmHg；腹平软，未及个别隆起、凹陷。无压痛、反跳痛，无肌卫，未及包块。叩诊呈胀音，转移性浊音（-）。肠鸣音可闻及，3次/分。右肾叩击痛（－），左肾叩击痛（+），双侧输尿管开始区域无压痛及叩击痛。双下肢无浮肿，NS（-）。

　　患者相联检测尿向例，结果分别较大（见表1），扣问患者自述8月30日下昼征采中段尿时，自愿有异物排出。

　　商量患者也许存正在间断性尿途梗阻，连接患者病史，形成梗阻的物质也许是零落的结石碎片，也也许是坏死结构或病原菌体，通过临床联络疏导群，向泌尿表科大夫提倡联络患者征采排出的固形物送至微生物室进一步检修。

　　将患者随尿排出的固形物造形成涂片，举办革兰染色镜检，可见团块状菌丝及多量白细胞、肾上皮细胞（图1A&B）。

　　接种至科玛嘉显色平板，可见灰绿色略扁平及奶白色绒毛状突起等两种样子的菌削发展（图1C），灰绿色菌落乳酸酚棉兰染色可见榜样“帚状枝”机合（图1D），MALDI TOF MS及ITS测序技巧举办判定结果均提示为草酸青霉。

　　图1 A&B:尿重渣涂片革兰染色镜检见多量菌丝（A：20×;B:100×）;C：初度送检的尿线h后菌削发展境况；D：菌落乳酸酚棉兰染色镜检见特点性“帚状枝”机合；E：抗真菌医治后尿线h后菌削发展境况。

　　草酸青霉属于植物病原菌，极少正在临床标本平分辩到，泌尿系标天职辩到此类菌株是否有临床意旨？为进一步明了，与临床富裕疏导，嘱患者正在富裕洁净表阴的前提下，相联留取3次中段尿标本举办微生物检测。

　　直接取标本举办涂片+真菌培育+细菌培育结果均为阴性；但离心后取尿重渣举办涂片镜检可见图1A&B所示菌丝，线h后均可分辩到草酸青霉。商量该菌也许是尿途熏染致病菌，联络临床，予加用抗真菌药物前提下，再行手术医治。

　　遵照《discription of fungi》第三版描绘，青霉菌属对氟康唑自然耐药，其对泊沙康唑、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B的MIC相对较低，也许较敏锐（表2）。

　　对分辩株举办药物敏锐性试验提示，该菌对氟康唑MIC较高，为64μg/mL。棘白菌素类药物和5氟胞嘧啶MIC值中等偏高，类衍生物伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑MIC值较低，也许敏锐性较好。

　　临床予加用泊沙康唑抗熏染医治后患者体温复兴平常，再次行尿重渣真菌培育，真菌发展速率较前减慢，菌落数较前显著削减（图1E），商量也许医治有用。

　　患者正在抗熏染医治1周后，行经尿道双侧输尿管支架置入术，联络检修科微生物室领导手术中样本征采。术中找到左输尿管启齿，插入导丝，见多量脓液喷出，商量左肾积脓，抽取脓液举办微生物学检测，涂片疾速真菌荧光染色镜检见多量菌丝（图3A），进一步佐证该患者存正在草酸青霉熏染。

　　值得注意的是，该患者术中脓液涂片革兰染色镜检仅能找见革兰染色阴性肿胀变形的菌丝（图3B），且脓液细菌及真菌培育均阴性。

　　这提示行使抗真菌药物之后菌株生气受到影响，一方面间接注明存正在草酸青霉熏染，另一方面也提示咱们，行使抗真菌药物之后，采用向例的革兰染色镜检及培育技巧，也许导致此类病原菌的漏检。

　　患者正在置管引流1月后，持续正在抗真菌熏染前提下行经尿道输尿管激光碎石取石术，术中所取结石举办结石因素剖判，右肾结石质地偏硬， 为草酸钙结石；

　　左肾结石质地稍松散，为混淆结石，紧要因素为钙镁磷肥、碳酸磷灰石、一水草酸钙（占比为4：3：3）。右侧肾结石压片镜检未找见显著菌丝，左侧肾结石压片镜检可找见菌丝机合（图4D）。揣测草酸青霉熏染也许以左肾为主。

　　本例患者有泌尿体例结石根蒂疾病，尿向例检讨提示白细胞一再升高，然则中段尿细菌培育从来阴性，抗生素医治后果不佳，必要商量患者也许存正在不榜样病原菌熏染。

　　本例患者尿液标本平分辩出草酸青霉必要郑重商量其临床意旨。正在与检修科富裕疏导的境况下，相联多次征采中段尿举办涂片及培育，均检出统一种菌，以是开端狐疑也许是致病菌。基于安静商量，故正在抗真菌药物前提下拟行手术医治。

　　术中正在左侧肾脏中可见脓栓样坏死结构（图4A），左肾结石位于中下盏，为黄白色（图4B），个人结石粘连于黏膜，样子和质地为榜样的熏染性结石，钬激光将结石击碎，三爪套石网篮取出大个人结石碎片（图4C），结石标本举办微生物学涂片检讨见多量菌丝机合，提示左肾存正在该菌熏染。以是商量该患者所分辩到的草酸青霉确实为尿途熏染病原菌。

　　图4A 脓栓样坏死结构；B 位于左肾下盏的结石；C 术中取出的结石；D 结石压片疾速真菌荧光染色镜检结果

　　如前所述，患者左侧肾脏中见脓栓样坏死结构，且左、右两侧肾脏所取结石性子有所差异，左侧为榜样的熏染性结石，以是商量熏染灶位于左肾。

　　本例患者5年前B超发明左肾囊肿，当时行CT检讨见左肾有一约40mm*30mm巨细的雷同囊肿状机合，密度稍低于肾本质的机合，但较榜样囊肿密度稍高（见图5A）。然而本次发病时行腹部CT检讨未见显著囊肿机合，置入DJ管引流之后复查CT亦未见该囊肿状机合。

　　揣测该类囊肿状机合也许是真菌熏染灶，结石零落导致其破溃，实质物排出至肾盂，因为结石正在输尿管部位卡顿，形成梗阻，故惹起左肾积脓。而个人真菌侵袭入血，导致患者呈现高热、乏力等全身症状。

　　图5 患者腹部影像学变革 A 既往检讨发明左肾大囊肿；B 此次发病入院时CT未见该囊肿；C 置管引流1月后复查CT亦未见囊肿

　　该患者输尿管梗阻，务必行手术管理梗阻。然则目前证据显示患者也许存正在草酸青霉尿途熏染，需正在有用抗熏染前提下方能举办手术。

　　氟康唑是真菌尿途熏染最常用的抗真菌药物，其正在尿液中药物浓度可达血药浓度的10倍，然则药敏结果提示其MIC为64μg/mL，即应用到引荐的最大剂量也许也无法抵达抑菌浓度，以是不提倡应用。

　　患者为暮年男性，入院后查血肌酐141μmol/L↑，尿素氮8.65mmol/L↑，腹部CT：左侧输尿管上段扩张、管壁稍厚；双肾多发结石，双侧肾盏扩张伴个人肾皮质萎缩，提示患者肾机合及效用均受损，两性霉素B紧要经肾脏代谢，肾毒性较大，故暂不商量。

　　类衍生物均经肝脏代谢，伊曲康唑紧要用于皮肤真菌熏染医治，经肾渗出的原型药低于所用剂量的0.03%，故不商量应用。

　　伏立康唑和泊沙康唑紧要用于肺部真菌熏染医治，前者经肾渗出的原型药约为所用剂量的2%，后者罗致后正在肾脏结构平散布的浓度个人分别较显著（见图6），个人患者可抵达较高的结构散布浓度。

　　连接本例的药敏结果，泊沙康唑MIC极端低（≤0.008），故选用泊沙康唑5ml tid抗熏染医治。

　　泊沙康唑医治1周后，予行尿道双侧输尿管支架置入术，出院后持续抗真菌熏染医治。留置DJ管引流1个月之后，查尿向例平常，无发烧等全身症状，患者先后2次入院行经尿道输尿管激光碎石取石术，术后持续口服泊沙康唑抗熏染医治2周后停药，随访近1年，尿真菌涂片、培育均阴性。

　　真菌性尿途熏染的病原菌以念珠菌属为主，丝状真菌较为罕见。原发性丝状真菌尿途熏染病原菌以根霉、毛霉为主。此类熏染凡是起病逃避、症状不显著、开展迟钝，容易被怠忽或误诊，明了病原菌也许必要数年以至数十年年光，因为长远未能获得有用医治，以是大个人患者正在明了诊断时已形成弗成逆转的肾脏毁伤。

　　青霉属普通存正在于处境中，凡是被以为是临床微生物培育中的污染菌。草酸青霉属于植物病原菌，之前不以为可惹起人类侵袭性真菌病。但近年发明，该菌可惹起免疫缺陷患者主要肺部熏染。

　　目前检索到的文件中，仅有1951年报道了一例由青霉属（桔青霉）惹起的泌尿体例熏染病例。该患者病程长达十余年，因为当时没有抗真菌药物，并没有得回有用医治，患者最终衰亡，尸体剖解发明病灶位于膀胱和右侧肾脏。

　　青霉属正在发展经过中可发生氧化酮A（POA）抵造肾上皮细胞的发展并促使细胞凋亡，本例患者尿液中亦发明多量零落肾上皮细胞，以是若青霉属长远正在泌尿体例中生活及生息最终会渐渐导致肾效用呈现弗成逆的损害。

　　其余，青霉属是一类能熔化磷酸盐的真菌，可能渗透多量有机酸，征求草酸。风趣的是，正在这个病例中，肾结石的紧要因素之一是草酸钙，该病原菌是否与患者肾结石复发相合值得进一步琢磨。

　　与细菌差异，丝状真菌正在尿液中发展生息所酿成的菌落凡是呈球形或团块状，而不是平均散布。而向例尿培育凡是采用接种环蘸取10μL标本举办接种，极易导致此类病原菌漏检。

　　以是，对付长远或复发性泌尿体例熏染患者，假如经历性抗生素医治无效且向例尿培育阴性，应注重扣问病史，领略患者有无排尿不畅、是否有固形物随尿液排出等境况，对付送检的尿液标本，也应注正视察是否有絮状、团块状物质，挑取此类物质举办压片镜检，需要时行真菌培育等以避免漏诊。正在分辩到少见或罕见的病原菌时，应联络临床反复多次送检，以进一步明了临床意旨。

　　本例患者因“左侧腰部痛楚1月余，加重伴高热1周”入院，检修经过中发明患者相联多次尿白细胞镜检分别较大，联络临床后领略到患者存正在排尿不畅、有固形物随尿排出等境况，征采固形物举办培育，分辩到草酸青霉。随后多次反复举办尿重渣培育均分辩到草酸青霉。

　　正在泊沙康唑抗熏染医治前提下，先后行经膀胱/输尿管镜双侧输尿管支架置入术及激光碎石取石术，术中抽取的脓液、结石举办涂片镜检，均发明多量团块状菌丝机合。进一步明了草酸青霉尿途熏染。正在抗真菌药物+手术联结医治后，患者痊愈出院，随访至今未有熏染复发。

　　尿液标本平分辩到草酸青霉等不常见的病原菌，必要郑重商量其临床意旨，不行直接以为是污染菌而疏忽，也不行直接以为是致病菌陈说给临床。应实时与临床疏导，注重剖判琢磨，合伙团结求证，明了诊断，最终让患者得回最佳医治。

　　起初，检修职员正在剖判病例时发明患者相联数次尿向例检讨分别较大，连接患者病史特征，商量患者也许不单仅是凡是的尿途熏染，与临床疏导后，联络患者留取符合的标本送检，从而发明了蛛丝马迹，为侦破谜团奠定根蒂。

　　其次，从尿液标本平分辩到草酸青霉等丝状真菌，要郑重判定其临床意旨，检修职员随表态联多次举办尿重渣真菌涂片、培育，以至直接得手术室取样举办检修，耐心地一步步求证，最终确立诊断。

　　结果，检修职员固然不直接面临患者，然则咱们出的每张陈说都相合到患者的临床转归，正在分辩到草酸青霉后，没有轻率地以为是污染菌或致病菌直接陈说给临床，而是亲热地与临床联络疏导，固然扩张了许多管事量，然则无怨无悔，富裕地表示了检修人的负费心。

　　本案例最终完毕临床诊治有赖于临床和检修亲热的疏导团结。本案例很好地表示了临床微生物检修与临床疏导的情势和效率。新华病院检修科微生物室正在临床疏导中作了不少的试验和追求。前期别离与各个合系科室成立了“临床熏染疏导群”，以是发明题目时，可以疾速、精准地联络到相应的科室及大夫。

　　同时，检修职员通过不竭进修和蕴蓄聚积，具备优异的专业常识储藏，可以领导临床若何采汇符合的标本，正在分辩到少见菌时判定其临床意旨，为抗熏染医治计划简直定指明倾向……等等，如此技能正在临床疏导中游刃多余。

　　总之，该案例是表示检修和临床有用疏导的一个样板，从发明疑点，到最终诊断医治，每一步都与临床疏导密弗成分，值得鉴戒和参考。

　　志谢：谢谢碧迪医疗东西(上海)有限公司、山东中鸿特检生物科技有限公司、天津一瑞生物科技股份有限公司、云顶新耀医药科技有限公司对【2024年第四届检修与临床（熏染性疾病）案例出现举止】的大肆声援！